ТОП вопросов в ФСМС за 2024 год

Утрата статуса, выдача бесплатных лекарств и права пациентов при получении медпомощи.. Какие вопросы волновали казахстанцев в прошлом году, рассказали в Фонде социального медицинского страхования. 

Как сообщают в ФСМС, в 2024 году граждане активно обращались с вопросами по ОСМС. Среди часто задаваемых – способы проверки статуса, уплаты и возврата взносов, получения лекарств и необходимой медицинской помощи.

Фонд активно проводит информационные кампании, направленные на повышение осведомленности о возможностях и преимуществах ОСМС, а также организует обучающие семинары для населения и медработников. 

Отдельное внимание уделяется жалобам на некачественное оказание медицинской помощи, недоступность определенных медицинских услуг и дефицит специалистов в некоторых регионах. Фонд активно работает с медицинскими организациями и управлениями здравоохранения для улучшения ситуации, проводя анализ и выявляя проблемные зоны.

Итак, чаще всего в прошлом году задавались следующие вопросы.

1.⁠ ⁠Я плачу взносы на ОСМС, застрахован, но не знаю, на какие медицинские услуги имею право. 

В перечень медицинской помощи в системе ОСМС (Согласно постановлению Правительства РК от 20 июня 2019 года № 421 "Об утверждении перечня медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования") входят: 

• специализированная помощь в амбулаторных условиях: профилактические осмотры, консультации профильных специалистов, динамическое наблюдение лиц с хроническими заболеваниями, стоматология определенным категориям населения, диагностика и процедуры;
• специализированная и высокотехнологичная помощь в стационарозамещающих условиях, включая услуги стационара на дому, также плановая и экстренная стационарная помощь (лечение в круглосуточном стационаре, операции, в том числе дорогостоящие, лечение в условиях дневного стационара;
• медицинская реабилитация (после болезни, травм, операций);
• ⁠обеспечение лекарствами и медицинскими изделиями на уровне поликлиники (для состоящих на учете) и при оказании специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи на уровне стационара.

2.⁠ ⁠Меня не приняли в поликлинике из-за отсутствия статуса застрахованного. Выходит, я не получу медпомощь, даже если заболею?

Лицам, за которых не поступили отчисления и взносы, доступен гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (согласно Кодексу РК "О здоровье народа и системе здравоохранения").

ГОБМП предоставляется гражданам РК, кандасам, беженцам, иностранцам и лицам без гражданства, постоянно проживающим в РК, за счет бюджетных средств. Он включает профилактические, диагностические и лечебные медицинские услуги, а также лекарственное обеспечение.

Если точнее, в гарантированный объем медпомощи входят:

• ⁠скорая медицинская помощь;
• первичная медико-санитарная помощь;
• специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях:

при профилактике и диагностике ВИЧ-инфекции и туберкулеза; при травмах, отравлениях и других неотложных состояниях; при социально значимых и определенных хронических заболеваниях;

• специализированная медицинская помощь в стационарозамещающих условиях: при социально значимых заболеваниях; при определенных хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению;
• специализированная медицинская помощь в стационарных условиях: при лечении инфекционных, паразитарных заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по определенному перечню; при изоляции лиц с подозрением на эти заболевания и др.;
• медицинская реабилитация больных туберкулезом;
• паллиативная медицинская помощь по перечню заболеваний;
• обеспечение препаратами крови и ее компонентами.
• обеспечение лекарственными средствами, медицинскими изделиями, специализированными лечебными продуктами, иммунобиологическими лекарственными препаратами. 

3.⁠ ⁠Что делать, если врачи перегружены и нет записи?

Длительность ожидания медицинских услуг не должна превышать 15 рабочих дней (в соответствии с Правилами проведения мониторинга исполнения условий договора закупа медицинских услуг у субъектов здравоохранения в рамках ГОБМП и (или) в системе ОСМС). 

Если в поликлинике нет записи в указанные сроки, то пациента при необходимости могут направить по соисполнению в другую клинику.

В случае превышения длительности ожидания медицинских услуг более 15 дней и ненаправления пациента к другому врачу/ в другую клинику, он может обратиться в службу поддержки пациента и внутренней экспертизы.

СПП рассматривает обращения и жалобы, занимается урегулированием ситуаций, возникших в процессе получения пациентами медицинских услуг. Причем обратиться туда могут как сами пациенты, так и их родственники.

Также в организациях ПМСП работают фильтр кабинеты, в которые пациент может обращаться с признаками или подозрением на инфекционное заболевание. Запись туда не требуется (в соответствии с пунктом 110 Стандарта организации оказания первичной медико-санитарной помощи в РК, утвержденного приказом и.о. Министра здравоохранения РК от 30 марта 2023 года № 49).

4.⁠ ⁠Как получить необходимые лекарства по ОСМС?

Лекарства выдаются по определенным заболеваниям (согласно Перечню лекарственных средств и медицинских изделий для бесплатного и (или) льготного амбулаторного обеспечения отдельных категорий граждан РК с определенными заболеваниями (состояниями), утвержденных приказом Министра здравоохранения РК от 5 августа 2021 года № ҚР ДСМ-75).

Пациенту необходимо обратиться в свою поликлинику. Там он проходит необходимые обследования для установления диагноза. Затем оформляется диспансерный учет, и он находится под наблюдением у участкового врача или профильного специалиста, который будет выписывать рецепт на бесплатное получение лекарства. По этому рецепту при предъявлении удостоверения личности пациенту выдадут лекарство в аптеке при поликлинике. 

Бывают случаи, когда выписанных лекарств нет в наличии. В этом случае следует обратиться в контакт-центр ТОО "СК-Фармация" по номеру 1439. 

Также можно подать обращение в Фонд социального медицинского страхования через мобильное приложение "Qoldau 24/7", @SaqtandyryBot в Telegram, официальный сайт Фонда, Единую платформу приема и обработки обращений граждан .

5.⁠ ⁠Что такое СПП и как она работает?

Служба поддержки пациента и внутреннего аудита предусмотрена для оперативного решения жалоб среди пациентов по принципу "здесь и сейчас" на уровне медицинских организаций. Она занимается рассмотрением жалоб пациентов и в случае необходимости принимает меры, которые направлены на восстановление нарушенных прав пациентов. 

СПП занимается урегулированием ситуаций, возникших в процессе получения пациентами медицинских услуг. Обращаться туда могут как сами пациенты, так и их родственники.

6.⁠ ⁠Куда обращаться при грубом обращении медперсонала?

При ненадлежащем исполнении своих обязанностей медицинскими работниками можно обратиться в службу поддержки пациента и внутренней экспертизы, которая функционирует при каждой медицинской организации. Она заинтересована в разрешении ситуации на месте и проводит работу с медицинским коллективом, учитывая анализ обращений пациентов.

Можно направить жалобу в управление здравоохранения, так как местные органы государственного управления здравоохранением организуют и проводят мониторинг и контроль за деятельностью субъектов здравоохранения, а также занимаются обеспечением региона медицинскими кадрами (согласно подпунктам 4) и 8) статьи 13 Кодекса РК "О здоровье народа и системе здравоохранения").

7.⁠ ⁠Врач в поликлинике назначил уколы и направил в процедурный кабинет. Лекарства покупал самостоятельно. Это законно?

Пациенты, прикрепленные к организации ПМСП, имеют право на бесплатное обеспечение определенными препаратами, включенными в перечень лекарственных средств и медицинских изделий, подлежащих обеспечению через поликлинику (приказ Министра здравоохранения РК от 5 августа 2021 года № ҚР ДСМ-75). Если назначенные препараты и диагноз пациента входят в этот перечень, поликлиника обязана сама обеспечить его этими лекарствами.

В случае же, если они не входят в бесплатный перечень, пациент приобретает препараты самостоятельно. 

8. Можно ли обращаться к профильным специалистам без направления участкового врача?

Да, без направления специалиста первичного звена запись на прием к профильным врачам возможна в определенных случаях (в соответствии с пунктом 12 Правил оказания специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях, утвержденных приказом от 27 апреля 2022 года № ҚР ДСМ-37):

• неотложные состояния и травмы;
• обращение отдельных категорий пациентов за стоматологической помощью;
• обращение к профильному специалисту по поводу заболеваний дерматовенерологического профиля;
• обращение к акушер-гинекологу, за исключением случаев постановки на учет по беременности, и психологу по месту прикрепления;
• обращение к профильному врачу при подозрении на заболевание онкологического и гематологического профиля;
• обращение (самообращение) в молодежные центры здоровья;
• обращение к профильному врачу при динамическом наблюдении;
• повторный прием профильного специалиста в рамках одного случая обращения, а также при подозрении на новообразование;
• оказание услуг передвижными медкомплексами и медпоездами. 

9. С меня требуют уплату взносов, хотя я льготник. Говорят, что не застрахован в системе. 

Если пациент входит в льготную категорию, то взносы за него уплачивает государство, самостоятельно их вносить не нужно. 

Если же статус отсутствует, необходимо выяснить причину. К примеру, информация о студенте-очнике могла быть не передана в Национальную образовательную базу данных, и он утратил статус. Либо мужчина проходил срочную воинскую службу, а данные об этом не направлены в Фонд.

Для изучения ситуации и актуализации статуса необходимо обратиться в Фонд социального медицинского страхования.

10. Как узнать, какие медицинские организации работают по ОСМС в нашем регионе по определенному виду медуслуг?

Перечень поставщиков Фонда доступен на официальном сайте в разделе "Поставщикам" – "Карта поставщиков". Также можно обратиться в свою поликлинику и узнать, с какими медицинскими организациями она работает по соисполнению по тем или иным медицинским услугам.